INFERTILITAS
1. Definisi Infertilitas
-Infertilitas adalah fungsi satu pasangan yang sanggup menjadikan kehamilan dan kelahiran anak hidup. Agar seorang istri dapat hamil dilakukan penyelidikan pada pasangan infertil.
- Infertilitas (pasangan mandul) adalah pasangan suami istri yang telah menikah selama satu tahun dan sudah melakukan hubungan seksual tanpa menggunakan alat kontrasepsi, tetapi belum memiliki anak. (Sarwono, 2000).
-Infertilitas adalah pasangan yang telah kawin dan hidup harmonis serta berusaha selama satu tahun tetapi belum hamil. (Manuaba, 1998).
-Infertilitas adalah ketidakmampuan untuk hamil dalam waktu satu tahun. -Infertilitas primer bila pasutri tidak pernah hamil dan infertilitas sekunder bila istri pernah hamil. (Siswandi, 2006).
2. Pemeriksaan Infertilitas
1.Uji Pascasenggama
Walaupun uji Sims – Huhner atau uji pascasenggama telah lama dikenal di seluruh dunia, tetapi ternyata nilai kliniknya belum diterima secra seragam. Salah satu penyebabnya adalah karena belum adanya standarisasi cara melakukannya. Kebanyakan peneliti sepakat untuk melakukannya pada tengah siklus haid, yang berarti 1 - 2 hari sebelum meningkatnya suhu basal badan yang diperkirakan. Akan tetapi, belum ada kesepakatan berapa hari abstinensi harus dilakukan sebelumnya, walaupun kebanyakan menganjurkan 2 hari. Demikian pula belum terdapat kesepakatan kapan pemeriksaan itu dilakukan setelah senggama. Menurut kepustakaan, ada yang melakukannya setelah 90 detik sampai setelah 8 hari. Sebagaimana telah diuraikan, spermatozoa sudah dapat dampai pada lendir serviks segera setelah senggama, dan dapat hidup di dalamnya sampai 8 hari. Menurut Denezis uji pascasenggama baru dapat dipercaya kalau dilakukan dalam 8 jam setelah senggama. Perloff melakukan penelitian pada golongan fertil dan infertil, dan berkesimpulan tidak ada perbedaan hasil yang antara kedua golongan itu kalau pemeriksaannya dilakukan lebih dari 2 jam setelah senggama. Jika kesimpulan ini benar, maka uji pascasenggama dilakukan secepatnya setelah senggama. Davajan menganjurkan 2 jam setelah senggama, walaupun penilaian secepat itu tidak akan sempat menilai ketahanan hidup spermatozoa dalam lendir serviks.
2.Histeroskopi
Histeroskopi adalah peneropongan kavum uteri yang sebelumnya telah digelembungkan dengan media dekstran 32%, glukosa 5%, garam fisiologik, atau gas CO2.
Dalam infertilitas, pemeriksaan histeroskopi dilakukan apabila terdapat :
a.Kelainan pada pemeriksaan histerosalpingografi.
b.Riwayat abortus habitualis.
c.Duaan adanya mioma atau polip submukosa.
d.Perdarahan abnormal dari uterus.
e.Sebelum dilakukan bedah plastik tuba, untuk menempatkan kateter sebagai splint pada bagian proksirnal tuba.
3.Pemeriksaan Hormonal
Hasil pemeriksaan hormonal dengan RIA harus selalu dibandingkan dengan nilai normal masing – masing laboratorium.
Pemeriksaan FSH berturut – turut untuk memeriksa kenaikan FSH tidak selalu mudah, karena perbedaan kenaikannya tidak sangat nyata, kecuali pada tengah – tengah siklus haid ( walaupun masih kurang nyata dibandingkan dengan puncak LH ). Pada fungsi ovarium tidak aktif, nilai FSH yang rendah sampai normal menunjukkan kelainan pada tingkat hipotalamus atau hipofisis. Sedangkan nilai yang tinggi menunjukkan kelainan primernya pada ovarium.
4.Sitologi Vaginal Hormonal
Sitologi vagina hormonal menyelidiki sel – sel yang terlepas dari selaput lendir vagina, sebagai pengaruh hormon – hormon ovarium (estrogen dan progesteron). Pemeriksaan ini sangat sederhana, mudah dan tidak menimbulkan nyeri, sehingga dapat dilakukan secara berkala pada seluruh siklus haid.
Tujuan pemeriksaan sitologi vagina hormonal ialah :
a.Memeriksa pengaruh estrogen dengan mengenal perubahan sitologik yang khas pada fase proliferasi.
b.Memeriksa adanya ovulasi dengan mengenal gambaran sistologik pada fase luteal lanjut.
c.Menentukan saat ovulasi dengan mengenal gambaran sitologik ovulasi yang khas.
d.Memeriksa kelainan fungsi ovarium pada siklus haid yang tidak berovulasi.
Pemeriksaan Infertilitas
Syarat-Syarat Pemeriksaan
Pasangan infertil merupakan satu kesatuan biologis sehingga keduanya sebaiknya dilakukan pemeriksaan. Adapun syarat-syarat sebelum dilakukan pemeriksaan adalah:
1.Istri dengan usia 20-30 tahun baru diperiksa setelah berusaha mendapatkan anak selama 12 bulan.
2.Istri dengan usia 31-35 tahun dapat langsung diperiksa ketika pertama kali datang.
3.Istri pasangan infertil dengan usia 36-40 tahun dilakukan pemeriksaan bila belum mendapat anak dari perkawinan ini.
4.Pemeriksaan infertil tidak dilakukan pada pasangan yang mengidap penyakit.
Langkah Pemeriksaan
Pertama kali yang dilakukan dalam pemeriksaan adalah dengan mencari penyebabnya. Adapun langkah pemeriksaan infertilitas adalah sebagai berikut :
Pemeriksaan Umum
•Anamnesa, terdiri dari pengumpulan data dari pasangan suami istri secara umum dan khusus.
Anamnesa umum
Berapa lama menikah, umur suami istri, frekuensi hubungan seksual, tingkat kepuasan seks, penyakit yang pernah diderita, teknik hubungan seks, riwayat perkawinan yang dulu, apakah dari perkawinan dulu mempunyai anak, umur anak terkecil dari perkawinan tersebut.
Anamnesa khusus
Istri : Usia saat menarche, apakah haid teratur, berapa lama terjadi perdarahan/ haid, apakah pada saat haid terjadi gumpalan darah dan rasa nyeri, adakah keputihan abnormal, apakah pernah terjadi kontak bleeding, riwayat alat reproduksi (riwayat operasi, kontrasepsi, abortus, infeksi genitalia).
Suami : Bagaimanakah tingkat ereksi, apakah pernah mengalami penyakit hubungan seksual, apakah pernah sakit mump (parotitis epidemika) sewaktu kecil.
•Pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan fisik umum meliputi tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan).
•Pemeriksaan laboratorium dasar, pemeriksaan laboratorium dasar secara rutin meliputi darah lengkap, urin lengkap, fungsi hepar dan ginjal serta gula darah.
•Pemeriksaan penunjang, pemeriksaan penunjang disini bias pemeriksaan roentgen ataupun USG.
Pemeriksaan Khusus
-Pemeriksaan Ovulasi
Pemeriksaan ovulasi dapat diketahui dengan berbagai pemeriksaan diantaranya : a) Penatalaksanaan suhu basal; Kenaikan suhu basal setelah selesai ovulasi dipengaruhi oleh hormon progesteron. b) Pemeriksaan vaginal smear; Pengaruh progesteron menimbulkan sitologi pada sel-sel superfisial. c) Pemeriksaan lendir serviks; Hormon progesteron menyebabkan perubahan lendir serviks menjadi kental. d) Pemeriksaan endometrium. e) Pemeriksaan endometrium; Hormon estrogen, ICSH dan pregnandiol.
Gangguan ovulasi disebabkan : a) Faktor susunan saraf pusat ; misal tumor, disfungsi, hypothalamus, psikogen. b) Faktor intermediate ; misal gizi, penyakit kronis, penyakit metabolis. c) Faktor ovarial ; misal tumor, disfungsi, turner syndrome.
Terapi : Sesuai dengan etiologi, bila terdapat disfungsi kelenjar hipofise ddengan memberikan pil oral yang mengandung estrogen dan progesteron, substitusi terapi (pemberian FSH dan LH) serta pemberian clomiphen untuk merangsang hipofise membuat FSH dan LH. Selain clomiphen dapat diberikan bromokriptin yang diberikan pada wanita anovulatoir dengan hiperprolaktinemia. Atau dengan pemberian Human Menopausal Gonadotropin/ Human Chorionic Gonadotropin untuk wanita yang tidak mampu menghasilkan hormon gonadotropin endogen yang adekuat.
-Pemeriksaan Sperma
Pemeriksaan sperma dinilai atas jumlah spermatozoa, bentuk dan pergerakannya. Sperma yang ditampung/ diperiksa adalah sperma yang keluar dari pasangan suami istri yang tidak melakukan coitus selama 3 hari. Pemeriksaan sperma dilakukan 1 jam setelah sperma keluar.
•Ejakulat normal : volume 2-5 cc, jumlah spermatozoa 100-120 juta per cc, pergerakan 60 % masih bergerak selama 4 jam setelah dikeluarkan, bentuk abnormal 25 %.
•Spermatozoa pria fertil : 60 juta per cc atau lebih, subfertil : 20-60 juta per cc, steril : 20 juta per cc atau kurang.
Sebab-sebab kemandulan pada pria adalah masalah gizi, kelainan metabolis, keracunan, disfungsi hipofise, kelainan traktus genetalis (vas deferens).
-Pemeriksaan Lendir Serviks
Keadaan dan sifat lendir yang mempengaruhi keadaan spermatozoa adalah : a) Kentalnya lendir serviks; Lendir serviks yang mudah dilalui spermatozoa adalah lendir yang cair. b) pH lendir serviks; pH lendir serviks ± 9 dan bersifat alkalis. c) Enzim proteolitik. d) Kuman-kuman dalam lendir serviks dapat membunuh spermatozoa.
Baik tidaknya lendir serviks dapat diperiksa dengan :
•Sims Huhner Test (post coital tes), dilakukan sekitar ovulasi. Pemeriksaan ini menandakan bahwa : teknik coitus baik, lendir cerviks normal, estrogen ovarial cukup ataupun sperma cukup baik.
•Kurzrork Miller Test, dilakukan bila hasil dari pemeriksaan Sims Huhner Test kurang baik dan dilakukan pada pertengahan siklus.
Terapi yang diberikan adalah pemberian hormone estrogen ataupun antibiotika bila terdapat infeksi.
-Pemeriksaan Tuba
Untuk mengetahui keadaan tuba dapat dilakukan : a) Pertubasi (insuflasi = rubin test); pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan CO2 ke dalam cavum uteri. b) Hysterosalpingografi; pemeriksaan ini dapat mengetahui bentuk cavum uteri, bentuk liang tuba bila terdapat sumbatan. c) Koldoskopi; cara ini dapat digunakan untuk melihat keadaan tuba dan ovarium. e) Laparoskopi; cara ini dapat melihat keadaan genetalia interna dan sekitarnya.
-Pemeriksaan Endometrium
Pada saat haid hari pertama atau saat terjadi stadium sekresi dilakukan mikrokuretase.
Jika pada stadium sekresi tidak ditemukan, maka : endometrium tidak bereaksi terhadap progesteron, produksi progesterone kurang.
Terapi yang diberikan adalah pemberian hormon progesteron dan antibiotika bila terjadi infeksi.

3.Faktor Penyebab
Infertilitas Disengaja
-Infertilitas yang disengaja disebabkan pasangan suami istri menggunakan alat kontrasepsi baik alami, dengan alat maupun kontrasepsi mantap.
-Infertilitas Tidak Disengaja
1.Pihak Suami, disebabkan oleh: a) Gangguan spermatogenesis (kerusakan pada sel-sel testis), misal: aspermia, hypospermia, necrospermia. b) Kelainan mekanis, misal: impotensi, ejakulatio precox, penutupan ductus deferens, hypospadia, phymosis. Infertilitas yang disebabkan oleh pria sekitar 35-40 %.Pada Laki – Laki
a.Gangguan Spermatogenesis
Analisis cairan seminal dapat mengungkapkan :
1.Jumlah spermatozoa kurang dari 20 juta per mililiter cairan seminel.
2.Jumlah spermatozoa yang abnormal lebih dari 40% yang berupa defek kepala ( caput ) atau ekor ( cauda ) yang spesifik. Keadaan ini mungkin karena adanya aplasia sel germinal, pengelupasan, atau suatu defek kongenital, atau beberapa penyebab yang tidak dapat ditetapkan.
3.Cairan seminal yang diejakulasikan kurang dr 2 ml.
4.Kandungan kimia cairan seminal tidak memuaskan, misalnya kadar glukosa, kolesterol, atau enzim hialuronidase abnormal dan pH – nya terlalu tinggi atau terlalu rendah.
b.Obstruksi
1.Sumbatan ( oklusi ) kongenital duktus atau tubulus.
2.Sumbatan duktus atau tubulus yang disebabkan oleh penyakit peradangan ( inflamasi ) akut atau kronis yang mengenai membran basalais atau dinding otot tubulus seminiferus, misalnya orkitis, infeksi prostat, infeksi gognokokus. Penyakit ini merupakan penyebab yang paling umum pada infertilitas pria.
c.Ketidakmampuan Koitus atau Ejakulasi
Faktor – faktor fisik, misalnya hipospadia, epispadia, deviasi penis sperti pada priapismus atau penyakit Peyronie.
Faktor – faktor psikologis yang menyebabkan ketidakmampuan untuk mencapai atau mempertahankan ereksi.
3.Alkoholisme kronik.
d.Faktor Sederhana
Kadang – kadang faktor – faktor sederhana seperti memakai celana jeans ketat, mandi dengan air terlalu panas, atau berganti lingkungan ke iklim tropis dapat menyebabkan keadaan luar ( panas ) yang tidak menguntungkan untuk produksi sperma yang sehat.
2.Pihak Istri, penyebab infertilitas pada istri sebaiknya ditelusuri dari organ luar sampai dengan indung telur. a) Gangguan ovulasi, misal: gangguan ovarium, gangguan hormonal. b) Gangguan ovarium dapat disebabkan oleh faktor usia, adanya tumor pada indung telur dan gangguan lain yang menyebabkan sel telur tidak dapat masak. Sedangkan gangguan hormonal disebabkan oleh bagian dari otak (hipotalamus dan hipofisis) tidak memproduksi hormon-hormon reproduksi seperti FSH dan LH. c) Kelainan mekanis yang menghambat pembuahan, meliputi kelainan tuba, endometriosis, stenosis canalis cervicalis atau hymen, fluor albus, kelainan rahim. d) Kelainan tuba disebabkan adanya penyempitan, perlekatan maupun penyumbatan pada saluran tuba. e) Kelainan rahim diakibatkan kelainan bawaan rahim, bentuknya yang tidak normal maupun ada penyekat. Sekitar 30-40 % pasien dengan endometriosis adalah infertil. Endometriosis yang berat dapat menyebabkan gangguan pada tuba, ovarium dan peritoneum. Infertilitas yang disebabkan oleh pihak istri sekitar 40-50 %, sedangkan penyebab yang tidak jelas kurang lebih 10-20 %.1.
Pada Perempuan
a.Hormonal
Gangguan glandula pituitaria, thyroidea, adrenalis atau ovarium yang menyebabkan :
1.Kegagalan ovulasi.
2.Kegagalan endometrium uterus untuk berproliferasi dan sekresi.
3.Sekresi vagina dan cervix yang tidak menguntungkan bagi sperma.
4.Kegagalan gerakan ( motilitas ) tuba falopii yang menghalangi spermatozoa mencapai uterus.
b.Sumbatan
Tuba falopii yang tersumbat bertanggung jawab untuk kira– kira sepertiga dari penyebab infertilitas. Sumbatan tersebut dapat disebabkan
1.Kelainan kongenital.
2.Penyakit radang pelvis umum, misalnya apendisitis dan peritonitis.
3.Infeksi tractus genitalis yang naik, misalnya gonore.
c.Faktor Lokal
Keadaan – keadaan seperti :
1.Fibroid uterus, yang menghambat implantasi ovum.
2.Erosi cervix yang mempengaruhi pH sekresi sehingga merusak sperma.
3.Kelainan kongenital vagina, cervix atau uterus yang menhalangi pertemuan sperma ayau ovum.

4.Masalah yang Timbul pada Infertilitas
1.Masalah air mani pada laki – laki
Air mani ditampung dengan jalan masturbasi langsung ke dalam tabung gelas bersih yang bermulut lebar ( atau gelas minum ), setelah abstinensi 3 – 5 hari. Sebaiknya penampungan air mani itu dilakukan di rumah pasien sendiri, kemudian dibawa ke laboratorium dalam 2 jam setelah dikeluarkan. Air mani yang dimasukkan ke dalam kondom dahulu, yang biasanya mengandung zat spermatisid, akan mengelirukan penilaian motilitas spermatozoa.

Karakteristik air mani :
a.Koagulasi dan likuefaksi.
b.Viskositas.
c.Rupa dan bau.
d.Volume.
e.PH.
f.Fruktosa.

2.Masalah Serviks pada Perempuan
Walaupun serviks merupakan sebagian dari uterus, namun artinya dalam reproduksi manusia harus diakui pada abad kesembilan belas. Sims pada tahun 1868 adalah orang pertama yang menghubungkan serviks dengan infertilitas, melakukan pemeriksaan lendir serviks pascasenggama, dan melakukan inseminasi buatan. Baru beberapa lama kemudian Huhrer memperkenalkan uji pasca senggama yang dilakukan pada pertengahan siklus haid.
Serviks biasanya mengarah ke bawah – belakang, sehingga berhadapan langsung dengan dinding belakang vagina. Kedudukannya yang demikian itu memungkinkannya tergenang dalam air mani yang disampaikan pada forniks posterior.
Kanalis servikaslis yang dilapisi lekukan – lekukan seperti kelenjar yang mengeluarkan lendir, sebagian dari sel – sel epitelnya mempunyai silia yang mengalirkan lendir serviks ke vagina. Bentuk servikalis seperti itu memungkinkan ditimbun dan dipeliharanya spermatozoa motil dari kemungkinan fagositosis, dan juga erjaminnya penyampaian spermatozoa ke dalam kanalis servikalis secara terus menerus dalam jangka waktu lama.

5.Manajemen Kebidanan pada Infertil
1.Air Mani yang Abnormal
Air mani disebut abnormal kalau pada tiga kali pemeriksaan berturut – turut hasilnya tetap abnormal. Nasihat terbaik bagi pasangan dengan air mani abnormal adalah melakukan senggama berencana pada saat – saat subur istri.
Adapun air mani abnormal yang masih dapat diperbaiki itu kalau disebabkan oleh varikokel, sumbatan, infeksi, defisiensi gonadotropin atau hiperprolaktinemia.
2.Verikokel
Motilitas spermatozoa yang kurang hampir selalu terdapat pada pria dengan varikokel. Menurut McLeod, motilitas spermatozoa yang kurang itu dapat ditemukan pada 90% pria dengan verikokel, sekalipun hormon gonad dan varikokelektomi tidak berhubungan dengan besar kecilnya varikokel. Adanya varikokel disertai motilitas spermatozoa yang kurang hampir selalu dianjurkan untuk dioperasi. Kira – kira dua pertiga pria dengan varikokel yang dioperasi akan mengalami perbaikan dlaam motilitas spermatozoanya.
3.Sumbatan Vasdifferen
Pria yang tersumbat vasnya akan mempertunjukkan azoospermia, dengan besar testikel dan kadar FSH yang normal. Dua tanda terakhir ini sangat konsisten untuk spermatogenesis yang normal. Operasi vasoepididimostomi belum memuaskan hasilnya. Walaupun 90% dari ejakulasinya mengandung spermatozoa, akan tetapi angka kehamilannya berkisar 5 – 30%.
4.Infeksi
Infeksi akut traktus genitalis dapat menyumbat vas atau merusak jaringan testis, sehingga pria yang bersangkutan menjadi steril. Akan tetapi infeksi yang menahun mungkin hanya menurunkan kualitas spermatozoa \, dan masih dapat diperbaiki menjadi seperti semula dengan pengobatan. Air mani yang selalu mengandung banyak lekosit, apalgi kalau disertai gejala disuria, nyeri pada waktu ejakulasi, nyeri punggung bagian bawah, patut diduga karena infeksi menahun traktus genitalis.